Складіть доручення на одержання внеску з ощадного банку.

Доручення
Місто Київ,
першого грудня дві тисячі п`ятнадцятого року
Я, ПІБ доручителя, що проживає в м. Києві по вул. Червоноармійській, 3, кв. 18, цим дорученням уповноважую ПІБ уповноваженого, яка проживає за тією ж адресою, роз­поряджатися належним мені грошовим вкладом у Печерському відділенні Ощадного банку № 12 м. Києва на рахунку №А-2 1523.
Доручення видане без права передоручення і дійсне строком на один рік, тобто по перше рудня дві тисячі шістнадцятого року.

ПІБ доручителя                     (підпис)                 01.12.2015 р.

Це доручення засвідчене мною, Самойленко А.П., секре­тарем держадміністрації Печерського району м. Києва.
Доручення підписане ПІБ доручителя у моїй присутності, особа його встановлена, дієздатність перевірена.

Гербова печатка
Зареєстровано в реєстрі за номером  5477/18
 Сплачено державного збору 15 грн. 00 коп. (п`ятнадцять гривень 00 копійок)

Секретар                                           (підпис)                  Самойленко А.П.