Look at the form below. What can the missing words be?

I think it is the form for enrolling in a class. (Я думаю Мой вариант анкеты для поступления в класс).
1 surname (фамилия)
2 phone number (номер телефона)
3 name of class (название занятий)
4 day/date (день, дата)
5 a number (число)
6 a place or thing that has adverts (место или вещь, которая имеет объявления)