Билет N4 Больной Б., 60 лет, жалуется на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку,
возникающие при ходьбе в обычном темпе в среднем 1-2 раза в неделю, проходящие
после приема 1 таблетки нитроглицерина через 1 мин., чувство нехватки воздуха при
обычной физической нагрузке, слабость, обмороки. Из
заболевания:
вышеуказанные жалобы появились 3 года назад, по поводу чего лечился амбулаторно у
кардиолога. Ухудшение самочувствия течение последних 6 мес.: появились
головокружение и обмороки, преимущественно в вертикальном положении тела,
постепенно прогрессирует слабость, характеристики болей не изменились. Объективно:
Больной адинамичен. Кожа бледная. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД
20 в мин. Верхушечный толчок усилен и смещен кнаружи от левой срединно-ключичной
линии на 1,5 см. Во II межреберье справа определяется систолическое дрожание. Границы
относительной сердечной тупости: правая и верхняя не изменены, левая на 1,5 см
кнаружи от левой срединно-ключичной линии. І тон на верхушке и II тон на аорте
ослаблены, ритм равильный, 88 уд/мин., над аортой выслушивается грубый
систолический шум скребущего характера, проводится на обе сонные артерии. Живот
май, березненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10х9х6 см. Симптом
окол пивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов
исследования: 1. ОАК: Нь — 130 г/л, эр. — 4,7х1012/л, ЦП – 1,0, СОЭ – 8 мм/ч; лейк. –
8,0 х 109 /л, э- 2%, п/я - 5%, с/я - 70%, л- 20%, м - 3%. 2. OAM: отн. плотность - 1022,
белок, сахар – нет, лейк. – 3-5 вп.пр., эпит. – 1-3 вп.пр., эр., цилиндры – нет. 3. Билирубин
общий - 16,0 мкмоль/л, прямой - 3,0 мкмоль/л, непрямой - 4,0 мкмоль/л, глюкоза — 4,1
ммоль/л, фибриноген - 4,0 г/л, холестерин – 8,9 ммоль/л.
Задание к клинической задаче:
1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

Исходя из предоставленных симптомов и данных дополнительных методов исследования, клинический диагноз, который можно поставить больному Б., 60 лет, - это стенокардия, вызванная стенозом левой коронарной артерии (1 стадия).

Обоснование диагноза:

1. Больной жалуется на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, возникающие при ходьбе в обычном темпе в среднем 1-2 раза в неделю, проходящие после приема 1 таблетки нитроглицерина через 1 мин. Эти симптомы сочетаются с чувством нехватки воздуха при обычной физической нагрузке, слабостью и обмороками.

2. Ухудшение самочувствия происходит последние 6 месяцев и сопровождается появлением головокружения и обмороков, прежде всего в вертикальном положении тела. Слабость постепенно прогрессирует.

3. При объективном исследовании пациента определяется адинамия (отсутствие движений), бледность кожи, усиленный и смещенный верхушечный толчок влево, систолическое дрожание во II межреберье справа.

4. При осмотре грудной клетки обнаруживается систолический шум скребущего характера над аортой, проводящийся на обе сонные артерии.

5. При пальпации живота отмечается боль, березненность.

6. Данные дополнительных методов исследования также подтверждают наличие патологии: Общий билирубин повышен, прямой билирубин повышен, непрямой билирубин повышен.

По всем этим признакам можно сделать вывод о наличии стеноза левой коронарной артерии, что является основной причиной стенокардии у больного Б. Необходимо отметить, что клиническая картина указывает на первую стадию данного заболевания.

Данный диагноз, конечно, требует подтверждения с помощью инструментальных методов исследования, таких как ЭКГ, эхокардиография, коронарография и других. Кроме того, необходимо учитывать также возможность наличия сопутствующих заболеваний и провести более детальное обследование для выявления их наличия или исключения.